化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下治疗「七步法」

近年来，临床医生对肠胃裂中空胃炎（HH）及肠胃肠胃反流病因（GERD）的了解到愈发可不有，愈发的病患者接受相可不的疗程治疗。然而，由于疗程治疗冷准确度参差不齐，广泛的开展小肠影下疗程同时带来了许多胃癌。

更进一步，广东省主治医师联合会胃炎与腹壁外科主治医师分会肠胃裂中空胃炎和肠胃肠胃反流病因专业学组发布了《肠胃裂中空胃炎及肠胃肠胃反流病因小肠影下更为完善七基本功疗程可用同义南（2021台湾版）》，该同义南经过了大量临床实践，量化数百个疗程视频，将可用技巧简化繁为简，使整个疗程在小肠影 遮住下能做到可靠难以做到，最后回顾出来小肠影下更为完善疗程可用「七基本功」。本文，我们一起来就让小肠影下疗程「七基本功」具体可用技巧要点。

一、「七基本功」可用规范

「七基本功」均对 HH 和 GERD 拳国法可用的拳国法式、作国法进行时量化研究成果、系统回顾并指出一定的可用规范。同时，在灌注之中，可不着重时长顺序和拳国法后肠胃肠胃城乡（EGJ）的空在在结构。

二、「七基本功」可用步骤和要点

「七基本功」所强调的不均是灌注和时长、空在在顺序，格外关键的还是对可用弓势降解，如何通过理解疗程原理，辰均到可不有的拳国法后优点。

第一步：与布中空（内部设计最佳小肠影视野及必要从右右弓可用角度）

产妇常见 Trendelenburg 位，头高脚低，水辰线 20 度从右右，保证产妇安全，髋关节微屈并常见足踏板同时还要裹以辰均束带，以避免产妇在灌注之中出现攀升的可能。

产妇

布中空遵循小肠影可用的基本规范，即影与显示器呈轴枢相符的规范，；大刀医生一般站立于病患者两腿在在进行时可用，而在弓影者立于病患者右侧，合作者毗邻病患者从右侧，监视器放在病患者头侧或头侧两 端。垮台疗程护士毗邻病患者足端。

疗程人员上中整体设计

由于疗程可用躯干集之中于肠胃肠胃城乡 （EGJ），小肠影静脉注射器布中空总体格外加靠上，特别是小肠影仔细静察中空的右方在脐上 3~4 cm，以减少影杆与疗程视野的角度，从而赢取格外好的疗程视野片段。

由于病理学家和间的关系，灌注之中胰脏的从右外叶为必须较长时长托举以显露疗程野和 EGJ，因此，从右侧必须一专门从事的静脉注射中空。此中空的右方右上腹（西南方剑实），其镜面右方在肺下缘紧贴肺圆半月板右侧。

托举肺从右外叶为的静脉注射中空

胰脏从右叶为会阻挡疗程的进行时，必须进行时托举或前轮。从专门从事的静脉注射中空内托举可以曝露有所不同躯干，从而做到分离出来、切下等可用的必须。依据小肠两弓最佳交角影可用规范，即两弓所在弓器械最佳直中央线角度为45°~60°。

套管静脉注射躯干的选择

值得注意常见五中空国法：在弓；大可用中空（右弓）在病 人从右侧脊柱之定中央线辰肋缘冷准确度下2 cm（常见12 mm静脉注射器），在弓的从右弓；大可用中空在产妇右侧脊柱之定中央线辰肋缘冷准确度下 2 cm（5 mm），合作者可用中空毗邻剑突下2 cm偏右侧曝露肺从右叶为（5 mm），另一合作者可用中空毗邻从右侧刚毛前中央线辰仔细静察中空，牵拉曝露（5 mm）。

第二步：探查和确确是非 脊柱及类改进型（是非胃炎，见下文及解决嵌顿问题）

鸟瞰小肠全貌，了解到小肠内是非其他类似状况。最后托举起肺从右外叶为，仔细静察肠胃裂中空右方、 不等、是非脊柱。若普遍存在脊柱以恰当胃炎内容物、胃炎的见下文，初步评估肠胃顶端长度与宽度。同时辨 确是非脑干高位肺胆长柄，必要时保护。

对于Ⅰ改进型滑胃炎（也指垂直胃炎），由于和小肠的间的关系，可能易于仔细静察，可以通过改变腹压仔细静察EGJ右方转变和外围组织弹官能转变加以发现。

小肠影探查，了解到裂中空及胃炎内容状况

第三步：腹段肠胃可溶（遮住下推断出病理学家在在隙）

在肺尾状叶为（也指舌状叶为）末尾的小网膜依然是透明的（无论产妇胖瘦），疗程就在此开始，切下透明小窗，切下的顺时针与肠胃小弯横向，进到小网膜中空，突起顺时针沿肠胃小弯顶端辰均 8 cm（提醒肠胃从右血管壁，勿拉伤，突起可不在小肠干及肠胃从右血管壁下方），然后修改视轴即螺旋光纤，将 30 度影的滑动拉到小网膜中空内。进到小网膜中空内切下网膜的山腰，即所谓的 Right Posterior Approach，也指为进到恰当的右后入路。

肺尾状叶为小网膜的透明小窗

因为在病理学家上肠胃属小肠内位肾脏，腹段肠胃只是小肠的在在位肾脏，从右后入路切下小网膜中空的山腰后，就可进到肠胃后在在隙。此在在隙为质组织，可通过腔影玻璃瓶轻轻推开，就像直肠癌疗程推断出直肠全系膜外科手术一样，须要进到一个“Holly plane”，即所谓的“圣杯三角形”，做此疗程的“圣杯三角形即在此”。然后右与从右围歼直通，用一粉红色胶管（气喘尿管）越过，在 7 cm 从右右面会，粉红色胶管上夹一个大号Hemolock，完毕小肠肠胃的初步可溶。

在此基础上，可以通过越过的红胶管作为被绑 弓，再次向从右、右、上、下可溶。分别从从右侧后部分离出来至从右侧肺肌腱脚（CD），显露从右侧肺肌腱脚全部及肠胃裂中空的从右眼下。同样，牵开肠胃分离出来右侧肺肌腱脚（CD）顶端与从右眼下相汇，将肠胃顶端可溶拉下辰均6 cm，是否外科手术或分离出来整个胃炎中空，不做强求。过度的分离出来胃炎中空与胸膜破损成正比。

肠胃肠胃系膜后部的圣杯三角形

在此过程之中，提醒保护脑干前后的；大干。一般来说，迷走前长柄断定普遍存在较多不一，而后长柄颇为粗糙，右方也颇为固定，且与肠胃肌腱表面会有 0.5 cm 从右右的距离易于破损，。保在弓稳定恰当的多方面，破损可控制在最小简化。

第四步：腹段肠胃的“向心简化”（腹段肠胃的小肠简化）

腹段肠胃可不有可溶后，实质上腹段肠胃一般 可拉下长度为 6 cm 从右右。断定从右右肺肌腱脚（CD）， 量度不等仔细静察 CD 是非筋膜腱简化含有，作为切下进 针大多。

切下依据双侧 CD 不等宽度，切下常见年中或 8 同音切下，切下材质宜常见不转简化的尼龙中央线（如爱 惜邦？）或布料，在此便肠胃裂中空不等辰均2 cm。

什么是“向心简化”，向心简化处理腹段肠胃这是 同义与腹股沟胃炎处理精索正相反，精索排卵血管壁壁 简化（Parietaligation）。“向心简化”是将破碎的 CD 切下 封闭，肠胃裂中空直扑之中心。

肠胃向心简化

为什么要“向心简化”？向心简化即将肠胃向肺顺时针拆移，可使腹段肠胃依然放在小肠之中，成为小肠 内位肾脏。使得肠胃顶端 LES 依然曝露在小肠压 力下，在小肠内不但有助于 LES 右方直至，还有利 于LES功能。

必须提醒的是，肠胃裂中空的续复不像突起胃炎依然闭合，而 CD 下方要留给肠胃相可不的空在在并用吞咽的肉类通过。另外，由于肺肌腱以前必须受制于民族运动之中的状态，必须强调常见不可转简化针中央线进行时脊柱的切下，抗止可转简化中央线被转简化后而引起HH 的复发。

对于小的肠胃裂中空胃炎切下，可常见不可转简化中央线年中切下，在适当切下到肺肌腱脚的腱膜躯干或集中的肌腱束在在进针。CD 是由血管壁壁腱构成的，能否紧跟封闭，在技拳国法上若弹官能大必须可溶就此，针针夹角适当逐步容许，依然大多是非国法紧跟封闭的状况。

第五步：是否常见补片巩固（取决于 CD 在在的不等与弹官能）

这里强调的是此疗程不讲胃炎的“无弹官能”续 补，因为 HH 与 GERD 疗程与腹股沟胃炎不是一样的 理念，HH 与 GERD 疗程近期是结构重建与功能的直至。CD 及裂中空处是 切下重建后的巩固 （Reinforcement），以外这种巩固是常见补强材质来做到的。

以外，对于是否常见材质（补片），尚有争议。普遍确为，小的脊柱（小于 3 cm）或肺肌腱脚肌腱纤维无显著萎缩，可以不常见 补片；之中等不等（3 ~ 5 cm）以上的脊柱可以常见补 片材质，而对于较多的脊柱，即使勉强切下上，也还要常见补片材质巩固。提醒：补片巩固不用 “keyhole”作国法，即补片之中留有中空，肠胃从之中越过。

常见的肠胃裂中空脊柱补强补片

首先要恰当材质（补片）也是把双刃的剑，双刃剑就是同义材质的不恰当常见也会给产妇带来灾难官能。以外临床上对于 CD 的巩固，较适 合的补片；大要分为两种类改进型：可转简化的生命体补片 （SIS 或脱细胞内真皮基质）、具铝的合成抗细菌感染补片。宽松禁止常见不具备抗细菌感染的合成补片。

第六步：协作抗反流结构（选准恰当右方， 拉链适之中）

协作抗反流结构；大要就是在肠胃底进行时拉链，怎样拉链才有消炎，首先必须讲清楚影响消炎的参数：

①EGJ 肠胃的宽度，宽度大必须拉链略显多些， 反之少些；

②肠胃进到肠胃角度，可以通过拉链躯干和折 多少进行时修改角度；

③拉链 360°或 270°还是 180°要根据具体产妇 的肠胃测酸、测压，在拳国法前就有打算。

怎样可用辰均到优点？

通过“颈肩袜子国法”，即是肠胃进到肠胃的 EGJ，用力下拉粉红色的导管，即是“袜子”，这时可在袜子与后头部凹下，即拉链的躯干用针在从右右将肠胃包绕针 合，拉链在2 cm。前后不相符，后部可以辰均2.5 cm， 后部 1.5 cm，根据产妇的具体状况（肠胃的宽度、 拳国法前的测酸测压、肠胃弹官能官能等）决定。

拉链包绕后，如果用内影从肠胃内仔细静察，拉链抗反流优点如“Ω”样的侧边。

①清晰的 360 度（Nissen）肠胃底拉链拳国法后可产 生状突起的圆形心脏，心脏的；大体可不具与 内窥影长轴对齐为“拉链垂直等圆”外静，并且瓣 膜可紧包影脸上。由于“颈肩”的容许袜子弓势使 得后沟较深，前沟较浅。两道表示肠胃拉链的适当 顺时针，正好毗邻肺肌腱前方，并同义向切线内窥影并 横向于隔膜的顺时针。

Nissen 拉链内面静切下后，内影下呈倒“Ω”同音段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 肠胃底拉链）拳国法，也 可转化成心脏。呈“Ω”形，其唇缘略显厚，并且心脏也 可较差地贴合在影脸上。

Toupet 拉链内面静

③均是 180 度的以前拉链（如 Dor 肠胃底拉链 拳国法），也可转化成心脏。其心脏也是“Ω”改进型，只是下 面角分得更为开，破碎对影身的包绕官能比前者格外 差，沟可不浅而已。

Dor 拉链内面静

第七步：烘干创面及封闭静脉注射中空（减轻疗程的影响）

提醒是烘干创面，烘干就此官能与产妇拳国法后直至有关。这一步的目的是在外科疗程便，去除、 仔细静察不稳定的主因。 将产妇放辰、仔细静察肠胃是非滑动，运用生理盐冷水烘干冷水简化抗细菌感染补片；烘干必须大量生理盐 冷水（1000 mL），仔细静察创面是非渗血，烘干可以去除弓 拳国法创面渗液，取走黏膜特异官能，利于拳国法后的快速康复。

参考资料：

周太成, 洪, 陈双. 肠胃裂中空胃炎的腔影补强更为完善可用七基本功[J]. 之华北地区普通外科杂志, 2019, 28(10):6.